U bent hier:

Aanmeldingsformulier

Objectgegevens

Omschrijving object:

Plaatselijk bekend als:

Adres/Ligplaats:

Postcode:

Gemeente/Deelgemeente:

Provincie:

Wat is de oorspronkelijke functie van het object:

Wat is de huidige functie van het object:

Bouwjaar (indien gekend):

Wettelijke bescherming (besluit + delen vermelden):

Gemeente/Deelgemeente:

Is het gebouw opgenomen in de inventaris van de Vlaamse overheid? (Bouwen door de eeuwen heen):

Beschikt u over documentatie over het object en zijn inboedel?:

Foto’s

Plannen

Inventaris roerend erfgoed

Mag Monumentenwacht hiervan gebruik maken?:

Foto’s

Plannen

Inventaris roerend erfgoed

Ontvangen subsidies (subsidieverlener vermelden + % ten opzichte van totaal onkosten):

Eigenaar (verplicht in te vullen)

Aanspreking:

Voornaam:

Naam:

Adres:

Telefoon:

Gsm:

Fax:

E-mailadres:

Wat is het statuut van de eigenaar?:

Facturatieadres

Correct en volledig invullen a.u.b.

Naam:

Adres:

Telefoon:

Gsm:

Fax:

E-mailadres:

Btw-nummer:

Adres sleutel/contact

Enkel invullen indien verschillend van eigenaar.

Naam:

Adres:

Telefoon:

Gsm:

Fax:

E-mailadres:

Correspondentieadres 1

Het eerste inspectierapport moet worden verzonden naar

Naam:

Adres:

Telefoon:

Gsm:

Fax:

E-mailadres:

Correspondentieadres 2

Het tweede inspectierapport moet worden verzonden naar
(enkel invullen indien verschillend van correspondentieadres 1)

Naam:

Adres:

Telefoon:

Gsm:

Fax:

E-mailadres:

Opmerkingen of bijkomende inlichtingen

Opmerkingen:

Bijkomende inlichtingen:

Bijlagen

Foto's:

Plannen:

Andere:

Aanmeldingsformulier

Snelmenu

Nieuwsmail